입찰참가자격 사전심사 신청서
입찰개요	입찰공고번호	금정총림 범어사 공고 제2016-002호		공고일자		2016. 12. 16
	입찰건명	범어사 선문화교육불교회관 건립공사
신청인	상호 또는 법인 명칭			전 화 번 호
	주 소
	대 표 자	(인)	법인등록번호
대리인	본 입찰참가 사전심사 등록에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 주민등록번호 :
본인은 위의 번호로 공고된 범어사 선문화교육불교회관 시공업체 선정 입찰에 참가하고자 입찰에 필요한 모든 사항을 숙지하고 요청서류를 첨부하여 입찰참가자격 사전심사를 신청합니다. ※ 첨부서류( 모든 사본에는 원본대조필 날인) 1. 인감증명서 및 사용인감계 각 1부. 2. 법인등기부등본 1부. 3. 사업자등록증 사본 1부. 4. 공동수급협정서(공동수급시) 1부. 5. 각 면허등록증 사본 1부. 6. 각 면허수첩 사본 1부. 7. 대한건설협회 경영상태확인서 1부. 8. 입찰보증금 납부이행각서1 부 . 9. 시설공사 준공실적증명서(별표1) 각 1 부.(면적을 확인할 수 없을 경우 『건축물관리대장』 첨부) (상기 1 ~ 8. 서류를 무선 상철 제본하여 원본1권, 사본1권 총2권 제출) 끝. 2016년 월 일 대한불교조계종 선찰대본산 금정총림 범어사 귀 중

<별표 1> 시설공사 준공실적증명서
Ⅰ. 일반적인 사항
1)공사명														2)발주기관 (발 주 자)
1-1) 공사위치
3)시공자 (대 표)		3-1)회 사 명							3-2)등록번호					3-3)대 표 자
		3-4)영업소재지												3-5)전화번호
4)계약 및 준공 (장기계속 또는 계속비공사는 총공사 기준 작성)			4) 총 공 사 기 준							4) 년 차(금차) 공 사 기 준
			4-1) 계약일자				4-4)공사금액 (준공＋관급)			4-1) 계약일자					4-4)공사금액 (준공＋관급)
			4-2) 착공일자				4-5) 준공금액			4-2) 착공일자					4-5) 준공금액
			4-3) 준공일자				4-6) 관급금액			4-3) 준공일자					4-6) 관급금액
5) 공사 성질	건설공사		신규공사( ), 확장공사( ), 개ㆍ보수공사( ) ※해당란에 ○표
	전기,통신		설치(신설, 증설, 이설, 개설)공사, 보수공사( ) ※해당란에 ○표
6)공동계약여부			공동이행방식( ), 분담이행방식( ), 단독도급( ) ※해당란에 ○표
7)실적의 종류			개념설계( ), 기본설계( ), 실시설계( ), 시공( ), 감리( ), 품질,공사관리( ), 시운전( ), 기자재제작설치( ), 기자재설치( ), 기타( ) ※해당란에 ○표
Ⅱ.시공실적의 내용					＊ 공동수급체 구성원별로 구분 작성
구 분			시 공 자 (대표)					시 공 자					시 공 자
1) 회 사 명
1-1) 사업자등록번호
2) 대 표			(인)					(인)					(인)
3) 공사금액			지분율: %					지분율: %					지분율: %
3-1)준공금액
3-2)도급자설치관급금액
3-3)시공평가점수			최종 시공평가결과(점수) 점
4) 전체공사 시공규모 : 구체적인 시공물량 표시
4-1) 전체 실적 공종 또는 사전심사대상공종에 대한 시공규모 및 금액

5)시공회사별 실적공종 또는 사전심사대상공종 시공규모, 방법(공법)
6)시공회사별 실적공종 또는 사전심사대상공종의 금액
6-1)시공회사별 실적공종 또는 사전심사대상공종의 준공금액
6-2)시공회사별 실적공종 또는 사전심사대상공종의 도급자설치 관급금액
7)하도급 내용	＊하도급자별로 구분 작성(전문건설업자에게 하도급 한 경우는 해당 없음으로 표기)
7-1)하도급자
7-2)하도급공사 규모 및 내용
7-3)하도급금액(준공＋관급)
Ⅲ. 붙 임
1) 기타 실적내용을 증명할 수 있는 서류
위와 같이 공사(총공사) 준공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 2016. . . 귀하 주 소 : 회 사 명 : 대 표 :
위 내용을 증명함 (발급기관명)
※ 주 : 1) 기재란이 부족한 경우 및 입찰설명서(공고) 요구내용의 기재란이 없는 경우는 별지 작성 가능함. 2) 당해공사 시공실적심사에 필요한 내용이 불분명 등의 경우는 평가에서 제외할 수 있음 3) 합병 등을 한 업체와 시공중 부도․탈퇴등으로 시공비율이 달라진 업체는 그 사실과 내용을 본 실적증명서에 기재하고 관련 자료를 첨부하여야 함. 4) 본 기재란에 대한 해당사항이 없으면 “해당없음”으로 표기하여야 함. 5) 시공실적증명서 및 첨부물마다 간인(서명)을 하여야 함.

<별표 2>

입찰가격제안서
입찰내용	공 고 번 호	제2016 -	제안서제출 마 감 일 자		2016년 12월 23일
	건 명	범어사 선문화교육불교회관 건립공사
	금 액	금 원(￦ )부가가치세 포함
입찰자	상호 또는 법인명칭			법인등록번호
	주 소			전 화 번 호
	대 표 자			주민등록번호
본인은 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」에 의거 발주된 본 사업의 입찰 내용을 모두숙지하고 응찰에 임하며, 귀 사업회에서 정한 사업기간 내에 사업을 성실하게 수행할 것을 확약하며 본 가격제안입찰서를 제출합니다. 2016. . . 입 찰 자 : (인) 대한불교조계종 선찰대본산 금정총림 범어사 귀하